「臺北市社區大學學員團體意外險」不納保切結書
依臺北市社區大學收退費標準第七條第一款之規定以及「臺北市政府教育局委託財團法人、公益社團法人及公私立學校辦理社區大學行政契約書」第十二條之規定，承辦單位應協助學員投保臺北市社區大學學員團體意外險，拒絕投保者，乙方應請其簽立不投保切結書。承辦單位如未辦理上開保險，學員之損失或損害賠償，概由承辦單位負擔，已簽立不投保切結書者除外。承辦單位應協助校外教學課程參與人員投保旅遊平安險。若學員拒絕投保校外教學課程旅遊平安險，且未投保臺北市社區大學學員團體意外險，承辦單位應不受理報名校外教學課程。
本人（學員姓名）於民國年月日至年月日報名參加臺北市萬華社區大學課程（課程名稱：），就上述事項已清楚瞭解，在此聲明不參加本學期社區大學學員團體意外險，若就學期間發生任何意外事故，概由本人自行負責，特立此切結書為憑。
上課期間若有任何戶外教學行程，本人同意自行投保意外險及自行負擔保險費用，若未投保以致喪失參加戶外教學之權益，本人亦完全無異議接受。
本切結書簽署人明確認知本切結書內容之法律效力，並聲明本人並未受監護宣告或輔助宣告。
此致
臺北市萬華社區大學
立切結書人：（簽名或蓋章）
身分證統一編號：
中華民國年 月日
「臺北市社區大學學員團體意外險」未成年學員不納保切結書
依臺北市社區大學收退費標準第七條第一款之規定以及「臺北市政府教育局委託財團法人、公益社團法人及公私立學校辦理社區大學行政契約書」第十二條之規定，承辦單位應協助學員投保臺北市社區大學學員團體意外險，拒絕投保者，乙方應請其簽立不投保切結書。承辦單位如未辦理上開保險，學員之損失或損害賠償，概由承辦單位負擔，已簽立不投保切結書者除外。承辦單位應協助校外教學課程參與人員投保旅遊平安險。若學員拒絕投保校外教學課程旅遊平安險，且未投保臺北市社區大學學員團體意外險，承辦單位應不受理報名校外教學課程。
本人（學員姓名）於民國年月日至年月日報名參加臺北市萬華社區大學課程（課程名稱：），就上述事項已清楚瞭解，在此聲明不參加本學期社區大學學員團體意外險，若就學期上課期間若有任何戶外教學行程，本人同意自行投保意外險及自行負擔保險費用，若未投保以致喪失參加戶外教學之權益，本人亦完全無異議接受。
本切結書簽署人明確認知本切結書內容之法律效力，並聲明本人並未受監護宣告或輔助宣告。
此致
臺北市萬華社區大學
立切結書人：（簽名或蓋章）
身分證統一編號：
法定代理人或監護人：（簽名或蓋章）
身分證統一編號：
法定代理人或監護人：（簽名或蓋章）
身分證統一編號：
中華民國年 月日